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INFO

	Titre	Mr Mme Mlle
	*Nom
	*Prénom
	*Secteur demandé
	Connait PubliConcept gràce à	Inconnu Site web Magazine... Ami Autre...
	Si Magazine, nom du magazine
	Si autre

IDENTITE

	Age	ans
	Adresse
	Code postal
	*Ville
	Région
	Pays
	*Tél 1
	Tél 2
	*Mel

SITUATION PROFESSIONNELLE

	Situation	Inconnue Salarié Sans emploi Dirigeant d'entreprise ou commerçant Autre...
	Si autre
	Depuis quand
	Antécédent professionnel

PROJET

	Intérêt pour notre concept
	Matériel informatique	Oui Non
	Imprimante couleurs	Oui Non
	Scanner	Oui Non
	Internet	Oui Non
	Date d'échéance du projet
	Moyens disponibles
	Objectif