::: INFO :::
Titre	Mr Mme Mlle
Nom*
Prénom*
Secteur demandé*
Connait publiticket gràce à	Inconnu Site web Magazine... Ami Autre concessionnaire Autre...
Si Magazine, nom du magazine
Si autre
::: IDENTITE  :::
Age	ans
Adresse
Code postal
Ville*
Région
Pays
Tel domicile*
Tel société
Tel portable
Fax
Mel*
::: SITUATION  PROFESSIONNELLE :::
Situation	Inconnue Salarié Au chômage Sans emploi Dirigeant d'entreprise ou commerçant Autre...
Si autre
Depuis quand
Antécédent professionnel
::: PROJET :::
Intérêt pour notre concept
Matériel informatique	Oui Non
Imprimante couleur	Oui Non
Scanner	Oui Non
Internet	Oui Non
Avec haut débit	Oui Non
Date d'échéance du projet
Et pourquoi
Moyens disponibles
Objectif